Злоупотребления в медицинских учреждениях возникают, когда существуют такие условия, когда риск быть пойманным невелик. Обычно это происходит, когда не налажена система контроля и отчетности.

Медицинские учреждения весьма подвержены коррупции и мошенничеству. В Соединенных Штатах потери из-за обмана персонала достигают 60 миллиардов долларов в год, то есть составляют 30% общих расходов на здравоохранение – особенно в больничном секторе, на который во многих странах расходуется до половины всех средств, направляемых на здравоохранение. Три типа обмана в частной медицине. Как утверждает Национальная Ассоциация по борьбе с обманом в сфере здравоохранения США (www.nhcaa.org), обман в сфере здравоохранения является намеренным введением в заблуждение или искажением фактов, которое может привести к получению незаконных доходов. В системе здравоохранения, построенной на страховой основе, обман часто приводит к жульническому получению страховых выплат и махинациям со счетами за лечение.

В частных клиниках могут встречаться фальсификации финансовых документов, которые вводят в заблуждение органы управления, акционеров или финансовых аналитиков. Растрата, или незаконное использование фондов их руководителями, это еще один тип мошенничества в здравоохранении. Больницы в бедных странах весьма уязвимы перед мошенниками, поскольку их система управления плохо функционирует и непрозрачна, и порой трудно выяснить, где мы имеем намеренный обман, а где проявление некомпетентности или невежества. Кроме того, иерархические структуры и система управления может препятствовать тому, чтобы люди обращали внимание руководства на проявления неэффективности работы из-за страха увольнения.

По мнению специалистов, работавших в таких бедных больницах, там встречается три типа обмана. Они включают: обман пациентов в отношении стоимости медицинских услуг; обман руководства в отношении денег, полученных от пациентов за оплату услуг; сговор между агентами по закупкам и поставщиками.

Рассмотрим эти три вида внимательнее.

Обман пациентов в отношении стоимости медицинских услуг

Многие больницы в развивающихся странах выставляют счета за свои услуги. Хотя в целом размеры таких счетов в государственных больницах невелики – обычно менее 10% от величины средств, поступающих в больницы, эти деньги все же важны для финансирования «узких мест» в больницах, например, для закупки медикаментов, припасов или мелкого ремонта. В частных клиниках плата за лечение является самым важным источником финансирования. Обычно пациент должен платить деньги в кассу, где кассир должен зафиксировать полученные суммы. Однако на территории больницы может быть несколько касс, причем большинство из них закрыто. В конце дня кассир готовит отчет за день, и обращается с кассой к бухгалтеру или главному кассиру. Бухгалтер или главный кассир затем опечатывает деньги или записывает трансакцию в кассовую книгу, и делает записи в регистрационном журнале. Эти деньги отправляются в банк на следующий день через главного кассира или бухгалтера. Во многих случаях, функция учета отделена от функции сбора средств.

Возможность обмана открывается, когда процесс сбора платежей и их учета ведется с использованием «возвратного» счета. Возвратный счет это официальный термин, означающий, что в него включены средства, которые были выплачены ошибочно или по какой-то другой уважительной причине. Однако возвратные счета также подвержены махинациям. Вместо того, чтобы помещать деньги от пациента на его счет, получатели могут помещать их на возвратный счет. Позднее происходит подложное «возвращение» денег несуществующему клиенту, которым на самом деле оказывается личный карман мошенника. Этот тип мошенничества может быть искоренен через ведение лучших процедур внутреннего контроля над использованием внутреннего контроля.

Другим способом незаконного обогащения является выдача рецептов. Многие правительственные учреждения и общественные организации с низким уровнем компьютеризации используют различные бланки, формы и книги, которые заполняются вручную. Чтобы избежать возможности обмана, рекомендуется заполнять их так, чтобы цифры указывались прописью. Однако, некоторые типы бланков просто не имеют достаточно места. К несчастью, это создает дополнительные возможности для нечистых на руку людей. В одной больнице проверка выявила следующее: используя копирку и твердую карточку, подложенную под нее, врачи выписывали сверху завышенную сумму, которую должен был оплатить пациент, а в корешок затем вносили правильную сумму, предназначенную для отчетности.

Использование электронных средств помогает решить эту проблему. Другая стратегия состоит в том, чтобы предупреждать пациентов, чтобы они следили за тем, как выписываются рецепты, и сообщали обо всех подозрительных случаях.

Обман руководства в отношении денег, полученных от пациентов за оплату услуг

Это второй тип мошенничества. Счета за услуги это деньги, которые должны заплатить за услуги, уже предоставленные. Пациенты могут узнать о своем долге за услуги из чека. Служащий, который получает почту или чеки от пациентов может поместить этот чек на личный банковский счет. Поскольку долг за лечение все еще числится за пациентом, счетовод может позднее вычеркнуть клиента из лицевого баланса как «безнадежного должника», или может ждать получения другого чека от другого пациента или клиента, и положить его деньги за того клиента, чьи деньги были им украдены.

Эта схема повторяется снова и снова, и называется «перекрытием» (техника мошенничества в бухгалтерском учете, состоящая в воровстве поступающих от клиента денег и покрытии недостачи следующим поступлением, т. е. кассир забирает себе деньги, переданные первым клиентом, а сумму недостачи покрывает денежными поступлениями от второго клиента, сумму недостачи по второму клиенту - денежными поступлениями от третьего клиента и т. д.; обычно кассир надеется вернуть деньги до того, как факт кражи будет обнаружен – А.М.).

Этого типа обмана можно избежать, разделяя обязанности, то есть один человек получает почту или работает с наличностью, другой отвечает за депозиты и сбор средств. Создание механизма ежемесячных извещений клиентов и того, чтобы сотрудники регулярно уходили в отпуск, также помогает избежать этой схемы.

Сговор с поставщиками

Третий тип обмана, встречающийся в больницах развивающихся стран, это сговор с поставщиками. После оплаты труда персонала приобретение товаров и услуг является важнейшей статьей расходов. Закупщики и бухгалтера могут вступать в сговор с поставщиками, чтобы извлекать выгоду из переплаты. Часть средств, которые были таким образом переплачены, возвращается к махинаторам в виде «отката». Иногда поставщики вполне законно предлагают «скидку». В этом случае разница идет в карман махинаторов, поскольку они могут изменить дату закупки, и чек по возвращенным в результате переплаты средствам они просто прячут.

Предотвращение и контроль

Улучшения в административной и финансовой системе могут предостерегать сотрудников от совершения подобных мошеннических действий. Меры, направленные на предотвращение обмана и усиление контроля должны стать частью системы внутреннего контроля любой организации. Как считает Комитет организаций-спонсоров по борьбе с мошенничеством в финансовой сфере, система внутреннего контроля «может улучшить работу и рентабельность организации, не допуская растраты ресурсов. Она может помочь достичь хороших финансовых показателей. И она также может помочь тому, чтобы работа организации велась в соответствии с законом, не допуская нанесения ущерба ее репутации или другого вреда. В целом, она может помочь организации в достижении целей, уберегая ее от многих ловушек и неожиданностей».

Контуры внутренней системы контроля зависят от величины самой организации и характера ее работы. Определенные аспекты внутренней контрольной системы могут также потребовать инвестирования в персонал и оборудование и могут стать фактором в решении того, какой тип контроля следует вводить в организации.

Вышеупомянутые проблемы могут также быть разрешены через довольно простые меры внутреннего контроля, которые мы далее рассмотрим.

Разделение обязанностей

Разделение обязанностей между людьми, получающими наличность и лицами, ведущими учет, может хорошо помочь в искоренении мошенничества. Там, где это выгодно, эти две функции следует развести. Кассиры отвечают за сбор наличных и выдачу рецептов. В отчете кассира должно быть указано, за что пациент платит: за работу лаборатории, рентген, лечение в больнице, или амбулаторные консультации, и т.д. Это позволит больнице иметь согласованный отчет, в котором сравнивалось бы, сколько дохода приносят больнице ее различные подразделения.

Роль бухгалтера при этом состоит в фиксировании трансакций, живые деньги вообще не должны проходить через него. Главный бухгалтер получает информацию о вырученной наличности от кассиров, и делает соответствующие записи. Если главбух должен обращаться с деньгами через банк, важно, чтобы банковские записи имели перекрестный контроль со стороны кого-либо из высшего руководства – например, со стороны администратора, чтобы гарантировать, что вся наличность отправлена в банк. Выручка ни в коем случае не должна использоваться как «карманные деньги» (небольшая сумма денежных средств, которую компания держит не в банке, а непосредственно в офисе для покрытия непредвиденных расходов – А.М.), на цели, которые нельзя оплатить чеком.

Сравнение текущих и ожидаемых доходов

Другим способом усиления контроля для ликвидации возможностей обмана является учет ожидаемых доходов и сравнение их с текущими доходами. Статистические данные, такие как количество пациентов в каждом подразделении больницы можно умножить на среднюю стоимость услуг, чтобы оценить ожидаемый объем денежных поступлений. Когда объем поступающей наличности и ожидаемые объемы выручки сравниваются, они должны быть примерно равны.

Разрыв между ними требует выяснения причин, поскольку он может стать причиной мошенничества. Этот способ контроля не очень сложен в реализации, однако он требует, чтобы в местах сбора наличности источники полученных денег фиксировались.

Чтобы улучшить эффективность такого контроля, персонал в подразделениях должен указывать, сколько и за что заплатил пациент, либо сколько он должен заплатить, если лечение оказывается в кредит. Каждое подразделение должно составлять месячный отчет руководству, в котором должны быть указаны объемы предоставленных пациентам услуг, и то, каким образом они за них платили: наличностью, чеками и т.д.

Администратор тогда может сравнить работу подразделений и их отчеты о работе с отчетами, полученными от кассиров, чтобы убедиться, что они совпадают.

Это было одним из наиболее важных контрольных мероприятий в Кении, когда в начале 90-х в страну вернулась система платной медицины. Возможным следствием таких мер является сопротивление персонала, который не желает установления контроля над своими финансовыми обязанностями. Тщательное разъяснение работникам больниц того, что тем самым они защищают финансовое благополучие своего учреждения, и что потери денег ведут к тому, что они сами не смогут работать, может помочь преодолеть сопротивление. Ежемесячные отчеты, которые они готовят, также должны показать, как много вносит в финансовое благополучие больницы работа их подразделения; любая финансовая потеря тут же негативно скажется и на них самих.

Внутренний аудит

В бедных странах большинство больниц не могут себе позволить иметь внутренних аудиторов. Некоторые крупные больницы имеют контролирующие службы, которые изучают работу системы управления финансами. Там, где такую службу можно ввести, она может стать очень ценной, однако только если ей даны права действовать самостоятельно и она независима от влияния медицинского персонала.

Внутренние контролирующие службы отчитываются непосредственно перед управляющим и имеют право требовать от персонала любые документы, которые им необходимо изучить. Медицинское учреждение само может установить, какие именно документы могли изучать проверяющие, чтобы у них не было необходимости заглядывать в каждую бумажку. Внутренним аудиторам не только проверяют точность или подлинность всех документов, они также проверяют работу всей финансовой системы, включая работу своей собственной службы.

Медицинские учреждения, которые не могут позволить себе создание службы внутреннего контроля, могут совместно нанять аудиторов, которые бы работали периодически, чтобы все нарушения могли быть выявлены до того, как они нанесут существенный ущерб. Такие контролеры должны стать не панацеей, а частью системы общего контроля. Негосударственные медицинские учреждения, объединенные в сеть, также могут нанять внутреннего аудитора, который проверяет всю сеть. Однако, некоторые виды мошенничества все же могут оказаться не раскрыты. В таком случае такие проверяющие, нанятые вскладчину, могут проводить свои проверки чаще, чем это могут делать проверяющие «со стороны», что также сэкономит средства на проведение внешнего аудита.

Внешний аудит

Использование компетентных внешних аудиторов, хотя и является весьма важной мерой, должно считаться «последней линией обороны», поскольку случается раз в год, и за это время учреждению может быть нанесен существенный ущерб. Во многих странах внешний аудит является требованием закона в отношении частных организаций, являются они прибыльными, или нет.

Внешний аудит играет важную роль. Он позволяет независимым, хорошо подготовленным специалистам рассмотреть годовой финансовый отчет, другие финансовые документы и системы, и представить отчет о том, насколько они свободны от ошибок и несоответствий. В процессе изучения документов также будут выявлены и случаи злоупотребления со стороны персонала. Однако, выявление случаев обмана не является главной целью внешнего аудита.

Когда свидетельства злоупотреблений выявляются, аудитор, как и положено, должен изложить это в отчете руководству. И это уже задача руководства, что делать дальше, провести внутреннее расследование, или нет. Руководство учреждения может использовать рекомендации проверяющего для исправления недостатков, а также, чтобы применить против растратчиков силу закона.

Инвестирование в систему контроля: стоимость и польза

Создание внутренней системы контроля нужно привязать к размеру той или иной больницы, и объему финансовых трансакций. Часто относительно небольшие инвестиции в технологию могут принести значительные выгоды. Например, устройства регистрации наличности легко снижают возможности кассиров манипулировать средствами пациентов.

Главное, на что расходуются средства на первоначальном этапе, это приобретение оборудования.

Использование более сложных форм заполнения рецептов может лишь ненамного повысить расходы. Однако нанять новых работников, чтобы разделить обязанности может стать гораздо более трудным делом. Здесь важно взвесить все возможные «за» и «против», оценить все возможные выгоды и издержки. Лучшее, с чего можно начать – разобраться, что можно сделать при имеющихся ресурсах учреждения. Может ли персонал взять на себя новые должностные обязанности? Можно ли создать из тех людей, что уже работают, Внутреннюю Контрольную Службу? Опыт показывает, что наведение порядка в каждом подразделении требует небольших затрат времени, но таким образом можно избавиться от многих крупных недостатков, не вызывая недовольства персонала, если работать с ним рука об руку.

Заключение

Злоупотребления в медицинских учреждениях возникают, когда существуют такие условия, когда риск быть пойманным невелик. Обычно это происходит, когда не налажена система контроля и отчетности. Ясно, что весьма важно участие в этом руководства, тогда каждый работник понимает, что все находится под контролем. Наиболее важно усиление внутренней системы контроля, которое можно провести при условии лучшего использования существующих ресурсов, и лишь затем привлекать дополнительные средства.

С.Мисау, Т.Виан